固定費削減～保険編「病気・ケガ」の公的サポートを把握して、加入保険を見直そう

　日本は「国民皆保険」であるため病気・ケガの治療費を支払った場合、自己負担額は原則３割となります。そして、重要なことは自己負担額には「上限」があるということです。また会社の健康保険によっては付加給付制度により上限が２万５千円になることもあるので、会社の方にも確認してみましょう。

１　高額療養費制度とは

　高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月（１日から月末まで）で自己負担限度額分を超えた場合に、その超えた金額があとから戻ってくる制度のことです（入院時の食事代や差額ベット代等は含みません）。

２　自己負担限度額（７０歳未満）
　　

 所得区分 　ひと月の上限額
①標準報酬月額８３万円以上　　　　　252,600円＋(医療費－842,000)×１%

②標準報酬月額５３万～７９万円　　　167,400円＋(医療費－558,000)×１%
③標準報酬月額２８万～５０万円　　　 80,100円＋(医療費－267,000)×１%
④標準報酬月額２６万円以下　　　　　　　 57,600円
⑤住民税非課税者 　　　　　　　　　　　　35,400円

※標準報酬月額　４月～６月分の給与の平均額

例　標準報酬月額が３０万円（年収６００万円）で医療費１００万円掛かった場合

　　80100円＋（1000000円－267000円）×1％＝上限額87430円

となり、窓口での負担額は３０万円となり、後日

　３０万円から８７４３０円を引いた約２１万円が戻ってきます。

３　自己負担額は世帯で合算できる

　　それぞれの一部負担が高額療養費の自己負担限度額まで届かなくても、合算して申請することで高額療養費の支給を受けられます。

　この場合の世帯とは、住民票上の世帯ではなく、同じ医療保険に加入している家族となります。

例　①父.祖母が国民健康保険　

　　②母.子が協会けんぽ　

　　③祖父が後期高齢者医療

　がそれぞれ合算できる世帯となります。

注意点として、

　受診者ごと・医療機関ごとに自己負担額を算出し、21,000円を超えた分についてのみ合算できます。

　同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来にわけて計算します。

（例　A病院で入院６００００円、A病院で外来４５０００円は上記計算式により自己負担限度額が８０９３０円となります。入院費６００００円＋外来４５０００円－８０９３０円＝２４０７０円が後日戻ってくる金額です。）

　院外処方の場合、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

４　高額な医療費が継続するときは「多数回該当」で負担が軽くなる

　病気などで長期の療養が必要となり、高額な医療費を継続して払わなければならない場合などがあります。いくら高額療養費が支給されても、毎月その金額を負担するのは大変です。その金額を軽減するために

　　・診療を受けた月以前の１年間に、３ヶ月以上の高額療養費の支給を受けた場合には、４ヶ月目から自己負担限度額がさらに軽減される。

という制度があります。

５　高額療養費制度の申請方法

　ご自身が加入している健康保険組合に、高額療養費の支給申請書を提出すれば支給が受けられます。

　高額療養費の支給まで最低でも3ヶ月ほどはかかりますので、気長に待ちましょう。

６　「限度額適用認定証」の活用で支払い額を上限額までに抑えられる

　あらかじめ高額な医療費がかかることが分かっている場合は、事前に「限度額適用認定証」を申請しておき、窓口に提出することで実際の支払いを安く済ませることができます。

　上記の例ですと８７４３０円で済ますことができます。

７　入院費シミュレーション～結局いくら医療費がかかるのか

　①　男性　３０歳　佐藤さん（会社員）の場合

　　胃潰瘍で入院して手術を受けることになりました。入院日数は７日間（同月内）にかかった医療費は５０万円でした。

　　　　医療費の自己負担額は（５０万円）×３割=１５万円

　ここで高額医療費制度を利用すると

　　８０１００円＋（５０万－２６７０００円）×１％=８２４３０円となります。　　

　先に支払っておいた１５万円－８２４３０円＝６７５７０円が健康保険から払い戻されます。

　その他の出費として、入院時の食事代２６０円×２０食＝５２００円

実際に支払った額は、

　　　８２４３０円＋５２００円＝８７４３０円となります。

②　女性　３０歳　鈴木さん（専業主婦）の場合

　定期健康診断で乳がんが発見され、入院後手術をすることになりました。

　本人希望で個室になり、６０日間入院しました。

　かかった医療費は１５０万円（入院月は１００万円＋翌月５０万円）でした。

医療費の自己負担額は１５０万円×３割＝４５万円

ここで高額医療費制度を利用すると

  入院月分　

80100円＋（１００万円－２６７０００円）×１％＝８７４３０円　　

翌月分　  

　 80100円＋（５０万円－２６７０００円）×１％＝８２４３０円

合計　１６９,８６０円

　その他の出費として、

入院時の食事代２６０円×１８０食＝４６８００円

差額ベッド代が１日あたり６０００円だったため

　　　６０００円×６０日＝３６万円

実際に支払った額は

　　　１６９８６０円＋４６８００円＋３６万円＝５８６６６０円

８　傷病手当金（会社員の方）

　病気やケガで働くことができない期間（４日目以降）１日につき日給の３分の２が支給される。期限は支給された日から通算して１年６ヶ月間まで。休業中に給与の支払いがない等の条件があります。

９　参考例

（１）　月５０００円を１０年間支払った場合の合計額６０万円

①　病気にならなかったら、６０万円は掛け捨て。

②　病気になったら、１日支給額が５０００円なら、上記例で６０日入院した

　場合５０００円×６０日＝３０万円の支給。

（２）　月５０００円を１０年間貯金した場合

①　病気にならなかったら、丸々６０万円残る！

②　病気になったら、上記例だと

６０万円－５８６６６０円＝１３３４０円残る。

　　個室でなければ（差額ベッド代をなくせば）３６万円分が浮くので、

　　　　合計３７３３４０円が残る。

まとめ

　①　高額療養制度により一月の自己負担額には上限がある

　②　同一の健康保険なら世帯合算ができる

　③　継続して高額療養費が支給される場合は、多数回該当により更に上限が減る

　④　会社に付加給付制度があるかの確認

　⑤　高額医療費がかかるとわかっている場合は限度額適用認定証の申請

を確認することで、自分に合った保険を見つけましょう。

　保険ではなく、貯金で対応するのもひとつの手ですが、家系の病歴などを考慮しつつ、ある程度の貯金が貯まるまでは、最低限の保険に入っておくと安心かと思います。